📋 Formularz rejestracyjny - Integracja sensoryczna SI
Żłobek Stonoga · Kraśnik / Stróża
Pola oznaczone
*
są wymagane.
Imię i nazwisko rodzica
*
To pole jest wymagane (minimum 3 znaki)
Imię i nazwisko dziecka
*
To pole jest wymagane (minimum 3 znaki)
Wiek dziecka
*
Podaj poprawny wiek dziecka
Telefon kontaktowy
*
Wpisz same cyfry (np. 533503770) – myślniki zostaną dodane automatycznie
Podaj numer telefonu w formacie 000-000-000
Adres e-mail
*
Na ten adres wyślemy potwierdzenie zgłoszenia
Podaj prawidłowy adres e-mail
Czy dziecko posiada już diagnozę?
*
tak
nie
Proszę wybrać jedną z opcji
Czego Państwo potrzebują dla dziecka?
*
konsultacji
terapii
Proszę wybrać jedną z opcji
Wyślij zgłoszenie
⚠️ Proszę poprawić zaznaczone pola przed wysłaniem formularza.
✅
Dziękujemy!
Zgłoszenie zostało przyjęte. Na podany adres e-mail wysłaliśmy potwierdzenie. Prosimy o oczekiwanie na kontakt z naszej strony.
❌ Wystąpił błąd podczas wysyłania. Prosimy spróbować ponownie lub skontaktować się telefonicznie:
533 503 770
.